Si usted es el paciente debe adjuntar:

1. Copia de su documento de identidad.
2. Este formato diligenciado completamente y firmado

Si usted es familiar o tercero autorizado de un paciente mayor de edad debe adjuntar:

1. Copia de su documento de identidad.
2. Copia del documento de identidad del paciente.
3. Una carta firmada por el paciente donde autoriza al familiar o tercero para solicitar y acceder a su Historia Clínica.
4. Este formato diligenciado completamente y firmado.

Si usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe adjuntar:

1. Copia de su documento de identidad.
2. Copia del documento de identidad del paciente menor de edad:

2.1 Para menor entre 0 y 6 años Registro Civil como documento de identidad.

2.2 Para menor entre 7 y 17 años Tarjeta de Identidad como documento de identidad.

3. Copia de la documentación que lo acredite como representante legal del menor:

3.1 Registro Civil de Nacimiento del menor para acreditar parentesco como Padre o Madre.

3.2 Resolución Judicial o de Autoridad de Familia competente que lo acredite como Representante Legal del Menor.

4. Este formato diligenciado completamente y firmado

Si usted es familiar de un paciente en estado de incapacidad (inconsciente, con incapacidad mental o física) debe adjuntar:

1. Copia de su documento de identidad.
2. Copia del documento de identidad del paciente.
3. Para acreditar parentesco: 1

3.1 Como Padre o Madre del Paciente Copia del Registro Civil de Nacimiento del Paciente.

3.2 Como Hijo o Hija Copia del Registro Civil de Nacimiento del Hijo o Hija del Paciente.

3.3 Como Cónyuge Copia del Registro Civil de Matrimonio con el Paciente.

3.4 Como Compañero o Compañera Permanente Copia de la Declaración Extra-juicio

4. Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud física o mental del paciente.
5. Una carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para la finalidad referida, conservado su confidencialidad y reserva

Si usted es familiar de un paciente fallecido debe adjuntar:

1. Copia de su documento de identidad.
2. Copia del Registro Civil de Defunción del paciente.
3. Para acreditar parentesco:1

3.1 Como Padre o Madre del Paciente Copia del Registro Civil de Nacimiento del Paciente.

3.2 Como Hijo o Hija Copia del Registro Civil de Nacimiento del Hijo o Hija del Paciente.

3.3 Como Cónyuge Copia del Registro Civil de Matrimonio con el Paciente.

3.4 Como Compañero o Compañera Permanente Copia de la Declaración Extrajuicio.

4. Una carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para la finalidad referida, conservado su confidencialidad y reserva.